Обморок (Синкопе): основные причины возникновения

Обморок, или синкопе, представляет собой внезапную, кратковременную потерю сознания, обусловленную транзиторной глобальной церебральной гипоперфузией, то есть временным снижением кровоснабжения головного мозга. Данное состояние характеризуется быстрым началом, короткой продолжительностью и спонтанным, полным восстановлением сознания. Несмотря на кажущуюся безобидность, синкопе может быть проявлением серьезных сердечно-сосудистых или неврологических заболеваний, требующих тщательной диагностики. Патофизиологической основой обморока является недостаточное поступление кислорода и питательных веществ к нейронам головного мозга, что приводит к нарушению их метаболизма и временной дисфункции. Критический уровень снижения мозгового кровотока, при котором развивается потеря сознания, составляет примерно 30-35 мл/100 г/мин (при норме около 50-60 мл/100 г/мин). 

В основе транзиторной церебральной гипоперфузии лежат различные механизмы, которые можно систематизировать по их влиянию на системное артериальное давление (АД), сердечный выброс и цереброваскулярную резистентность. Снижение системного артериального давления является наиболее частой причиной синкопе. Это может быть вызвано вазодилатацией (расширением периферических сосудов), приводящей к депонированию крови в венозном русле и уменьшению венозного возврата к сердцу. 

Классическим примером является вазовагальный обморок, при котором происходит дисрегуляция вегетативной нервной системы: чрезмерная активация парасимпатического отдела вызывает брадикардию (замедление сердечного ритма) и системную вазодилатацию.

Другими причинами снижения АД могут быть ортостатическая гипотензия (резкое падение АД при изменении положения тела из горизонтального в вертикальное), гиповолемия (снижение объема циркулирующей крови при дегидратации или кровопотере), а также применение некоторых фармакологических препаратов (антигипертензивные средства, диуретики). Уменьшение сердечного выброса обусловлено нарушениями в работе сердца. Это могут быть аритмии (брадиаритмии, тахиаритмии), которые приводят к неэффективному насосному функционированию сердца и снижению ударного объема. Структурные заболевания сердца, такие как аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, миксома предсердия, также могут ограничивать сердечный выброс, особенно при физической нагрузке, провоцируя синкопе. 

Тампонада сердца, легочная эмболия также приводят к резкому падению сердечного выброса. Повышение цереброваскулярной резистентности (сопротивления сосудов головного мозга) или нарушение ауторегуляции мозгового кровотока встречается реже как изолированная причина обморока. 

Это может наблюдаться при гипервентиляции, когда избыточное вымывание углекислого газа приводит к церебральной вазоконстрикции, или при синдроме «обкрадывания» в вертебробазилярном бассейне (например, при синдроме подключичной артерии), когда кровоток отводится от головного мозга. 

Понимание этих фундаментальных патофизиологических механизмов является основой для систематизированного подхода к диагностике и дифференциальной диагностике синкопальных состояний.

Клиническая картина обморока (синкопе)

Клиническая картина обморока (синкопе) характеризуется определенной последовательностью симптомов, которые предшествуют потере сознания (пресинкопальный период), развиваются во время самой потери сознания и наблюдаются после восстановления (постсинкопальный период). Вариабельность этих проявлений зависит от этиологии синкопе и индивидуальных особенностей пациента.

Пресинкопальный период (продромальный): обычно длится от нескольких секунд до нескольких минут и может включать следующие симптомы:

Потливость, часто холодный липкий пот;

Шум в ушах (тиннитус);

Головокружение, слабость;

Затемнение в глазах;

Тошнота.

Период потери сознания: характеризуется полным отсутствием реакции на внешние раздражители. Продолжительность потери сознания обычно составляет от нескольких секунд до 1-2 минут. В этот момент пациент падает, что может привести к травмам. В некоторых случаях могут наблюдаться судорожные движения (хотя это не является типичным для обморока).

Постсинкопальный период: отличается быстрым и полным восстановлением сознания без длительного периода спутанности или дезориентации, что является одним из ключевых отличий от эпилептического припадка. После восстановления сознания пациент может чувствовать общую слабость, усталость, легкое головокружение, сохраняться бледность. Симптомы обычно разрешаются в течение нескольких минут, хотя общее недомогание может сохраняться дольше.

Дифференциальная диагностика

Феноменологические особенности, которые помогают в дифференциальной диагностике, включают:

Вазовагальный обморок: продромальные симптомы выражены, потеря сознания кратковременная, быстрое восстановление.

Ортостатическая гипотензия: связана с изменением положения тела, может сопровождаться чувством тепла в лицо и головокружением.

Кардиогенный обморок: продромальные симптомы могут быть менее выражены или отсутствовать, потеря сознания может быть более длительной, восстановление замедленное.

Тщательный сбор анамнеза у пациента или свидетелей эпизода синкопе, а также детальный анализ всех сопутствующих симптомов и обстоятельств, являются ключевыми для установления правильного диагноза и определения этиологии обморока.

Диагностика и лечение

Диагностика синкопе представляет собой комплексную задачу, требующую систематизированного подхода для выявления основной причины транзиорной потери сознания. Поскольку обморок может быть симптомом жизнеугрожающих состояний, дифференциальная диагностика должна быть тщательной. Первоначальная оценка включает детальный сбор анамнеза, который является наиболее информативным этапом. Необходимо уточнить: обстоятельства, предшествующие обмороку (положение тела, физическая активность, эмоциональный стресс, прием пищи, лекарств); наличие продромальных симптомов; продолжительность потери сознания; наличие судорожных движений; особенности постсинкопального периода (длительность восстановления, наличие спутанности). 

Важно опросить свидетелей эпизода.

Дифференциальная диагностика синкопе проводится с широким кругом состояний, включая:

Эпилептический приступ;

Мигрень;

Гипервентиляция;

Инсульт;

Сердечный приступ.

Тщательное и последовательное проведение диагностического поиска позволяет установить истинную причину синкопе и назначить адекватную терапию, предотвращая рецидивы и потенциально жизнеугрожающие состояния.

Данная статья носит информационный характер.